Amber Kıbrıs

AMBER KIBRIS
Untitled infographic
Infogram

AMBER KIBRIS

Sigara Bırakma Tedavisinde Bilişsel Davranışçı Yöntemler Tijen Şengezer 14 BÖLÜM K 108 BÖLÜM

Giriş Sigara kullanımı ve bağımlılığı kronik bir hastalıktır ve her kronik hastalıkta olduğu gibi hastaların

tedaviye ulaşma hakkı, hekimlerin de tedavi etme sorumluluğu vardır. Diğer bağımlılıkların da

tedavilerinde olduğu gibi farmakolojik tedavilere davranışçı yaklaşımlar eklendiğinde bırakma ve

sürdürme oranları yükselmektedir (1). Sigarayı bırakmak bir davranış değişikliği gerektirir. Davranışı

değiştirmek için yapılan müdahaleler, yapılandırılmış bilişsel ve davranışsal stratejileri bilişsel

davranışçı terapide (BDT) birleştirir. Davranış ve davranış değişimi, bireyin davranışlarını değiştirip

değiştiremeyeceği, nasıl değiştireceği kişinin bireysel tercihi ile bilinçli ve çabaya dayalı olabileceği

gibi, çaba sarfetmeden bilinçsiz bir şekilde de olabilmektedir. Halk sağlığı müdahaleleri çevresel

değişimlere odaklanır, kişilerin bu müdahaleye maruz kaldıklarını farketmeden davranışlarını

değiştirmeleri söz konusudur. Kanunla yasaklanan yerlerde sigara içmemek çabasız değişimin en

güzel örneğidir

AMBER KIBRIS

Sigara bırakma polikliniklerinde verdiğimiz hizmetin bir parçası da bilinçli ve çabaya

dayalı bir davranış değişikliği sürecini yönetmektir (2). Bilişsel terapi, öncelikle duygu, davranış ve

düşünceler arasındaki bağlantıları saptamaya çalışarak bireyin yaşantılarını daha gerçeğe uygun ve

uyumsal biçimde yorumlamasına çalışır. Sorun doğuran anlamlandırma ve yorumlama biçimlerinin

yerine gerçeklikle daha uyumlu ve işlevsel olanları bulmaya ve göstermeye dayalıdır. Olaylar, nesneler,

bireyler sanıldığı gibi direk duygulara yol açmazlar. Onlarla ilgili olan düşüncelerimiz duygularımızı,

duygularımız da davranışlarımızı belirler. Örne- BÖLÜM 14 | Sigara Bırakma Tedavisinde Bilişsel

Davranışçı Yöntemler 109 K ğin sigara keyif veriyor, yalnızlığımı gideriyor, dert ortağım diye düşünen

bir içici, sigarayı sever ve içmeye istekli olur. Sonuç olarak da sigara satın alma, sigara içme ve içilen

yerlere gitme davranışlarında bulunur. Sigara içmem beni hasta edecek, nefesimi daraltıyor, kanser

olacağım, kötü kokuyorum, sigara zehirli bir ot parçası gibi olumsuz düşünceleri olan bir içici ise

korku, kaygı, nefret, tiksinme, içtikten sonra pişmanlık, kendini iradesiz hissetme gibi duygular içinde

olacağından sigara içme davranışından kaçınıp, bırakma arayışı ve çabalarına girecektir (3). Sigara bağımlılığında düşünceyi değiştirmek (Bilişsel Tedavi) önemlidir. Çünkü sigara ile ilgili olumlu

düşüncelerini değiştiremeyen insanlar sigarayı bıraktıklarında bir kayıp ve eksiklik duygusu yaşarlar, kendilerini cezalandırılmış ve güçsüz hissederler, sigarayı içenlere imrenirler ve özlem duyarlar. Bu

duygularla bu kişilerin bir süre sonra sigaraya başlamaları beklenen bir davranış olur (Şekil 1). Oysa

sigara ile ilgili düşünceleri olumsuz olan bir sigara içicisi hem bırakma sürecinde daha az sıkıntı

çekecek hem de tekrar başlama riski daha düşük olacaktır. Çünkü başarı, kendisi için iyi bir şey

yapma, hastalık korku ve kaygılarından kurtulma ve iyimserlik duyguları ile kendilerine olan güven ve

saygıları artacak, hatta sigara içenlere acımaya başlayacaklardır (Şekil 2). Sigara içerek bedenimi

zehirliyorum, kendime kötülük ediyorum, bırakırsam daha sağlıklı olacağım diye düşünen bir kişi, içtiği zaman suçluluk duygusu hissedecek, Şekil 1: Sigaraya karşı olumlu düşünceler. NESNE Sigara Keyif

veriyor, Yanlızlığımı gideriyor, Dert ortağım Sigara içmeye istekli olma Sigarayı sevme Sigara satın

alma, Sigara içme, Sigara içilen yerlere gitme A B C D DÜŞÜNCE DUYGU DAVRANIŞ Şekil 2: Sigaraya

karşı olumsuz düşünceler. Sigara Hastalık yapacak Nefesimi daraltıyor Kanser olacağım Pis

kokutuyor Zehirli bir ot parçası Korku Kaygı Nefret Tiksinme İçtikten sonra pişmanlık, kendini iradesiz

hissetme Sigara içmekten kaçınma, bırakma çabaları ve arayışları NESNE DÜŞÜNCE DUYGU

DAVRANIŞ A B C D K 110 Tijen Şengezer bırakma isteği gelecek, bıraktığı zaman mutluluk ve kendine

güven duyacaktır. Davranış olarak da sigara içmekten kaçınacak ve bırakma arayışına girecektir (4,5).

Hatalı düşünceleri farketmek ve yeni düşünceler geliştirmek bir beceridir ve öğrenilebilir: ‘O benim

parçam’ yerine ‘Ben onunla doğmadım ki, o benim parçam olsun’, ‘İyi günde kötü günde o hep benim

yanımdaydı’ yerine ‘Yanımdaydı ama ben gidip onu satın aldığım için yanımdaydı, yoksa onun benim

yanıma gelecek gücü yok, o bir ot parçası’, ‘O benim dostum, arkadaşım’ yerine ‘Dostum olsa

sağlığımı bozmaz, cebimdeki parama göz dikmez, o benim düşmanım’, ‘Ben onu bırakamam,

dayanamam’ yerine ‘O küçücük bir paket, bir ot, benden güçlü olamaz, biraz sıkıntı çeksem de

dayanabilirim, nelere dayanmadım ki diye yeni ve doğru düşünceler geliştirilebilir. Sigara bağımlılığının

bilişsel davranışçı tedavisi diğer bilişsel davranışçı terapiler gibi hasta ile sıkı işbirliği gerektirir. AMBER KIBRIS

Hastanın kendisinden istenen ödevleri yerine getirmesi gereklidir. Sigara içme davranışı tam olarak

belirlenir. Ne kadar zamandır içiyor? Hangi durumlarda sigara içiyor? Kişinin sigara içme durumuyla

ilgili risk algısı nasıldır? Değiştirilmek istenen (sorun) davranışı (sigara içme) kışkırtan faktörler

nelerdir? Sorunun sürmesini sağlayan faktörler nelerdir? Daha önce bırakma girişimleri var mı? Varsa

en uzun ne kadar süre bırakmış? Hangi yolla bırakmış Bıraktığında onu en çok ne zorlamış? Tekrar

nasıl başlamış? Bağımlılığın yanı sıra sigara içme davranışının alışkanlık ve ritüelleri, otomatikleşmiş

davranışlar da sorgulanarak ayrıntılı sigara içme öyküsü alınır. Daha sonra bu bilgiler terapide verilen

davranış değişikliği ödevleri için bizim uğraşı alanımız olacaktır. Araba kullanırken sigara içen bir

kişinin içmemesi, içeceği zaman arabayı kenara çekip dışarıda içip sonra yoluna devam etmesi

istenir. Arabaya her bindiğinde sigara yakan bir kişi bu davranışını değiştirdiğinde bir süre sonra

arabada sigara içme isteğinin gelmediğini fark edecektir. Bırakmayı sürdürme sürecinde de araba

kullanmak bir risk olmaktan çıkacaktır. Bir bağımlılık olmasının yanısıra sigara içme davranışı sosyal

olaylarla bağlantıları olan bir alışkanlık haline gelmiştir. Bu alışkanlıklarla olan bağlantıları koparmak

gerekmektedir. Sigara içmek bir sosyalleşme aracı olarak kullanılmıyor, arkadaşları ile zaman

geçirmeye olanak sağlamıyorsa insanlar sigaradan çok daha kolay uzaklaşmaktadır. Her yemek

sonrası sigara içiyorsa, yemek sonrası diş fırçalamak, egzersiz yapmak, okumak gibi hemen bir

aktivite planlamayı önerebiliriz (6,7). Prochasca ve DiClemente tarafından geliştrilen Transteorik

Model (TTM) (değişim aşamaları modeli) beş aşamadan oluşmaktadır (Şekil 3). Bireyin içinde

bulunduğu değişim aşamasına uygun ve bireyselleştirilmiş müdahale ile başarılı bir davra- BÖLÜM 14

| Sigara Bırakma Tedavisinde Bilişsel Davranışçı Yöntemler 111 K nış değişimi gerçekleşebilmektedir.

Sigara içenlerin sigaranın bırakılmasından önce 3–7 kez (ortalama 4) bu dairenin çevresinde

döndükleri bulunmuştur. Bu daire aynı zamanda relapsın değişim sürecinin doğal bir parçası

olduğunu göstermektedir. Değişim aşamaları ile değişim yöntemleri arasındaki ilişkiye bakıldığında, değişimin başlangıç dönemlerinde daha çok bilişsel yöntemler kullanılırken, hazırlık, hareket ve

devam ettirme gibi ilerleyen aşamalarında davranışsal yöntemlerin kullanıldığı görülmektedir (8–10).

Farkındalık öncesi evrede (Precontemplation); Hasta sigara ile bir sorunu olduğunun farkında bile

değildir, tedavi için başvurmazlar, ancak zorla getirilebilirler. Gelecek 6 ay içinde sigarayı bırakmayı

düşünmüyorlardır. Bu evrede yapabileceğimiz müdahale bilgi vermek, farkındalığını artırmak, mevcut

sağlık sorunu ile bağlantısını kurdurmak, değişme ihtimalini gündeme almaktır. Farkındalık evresinde

(Contemplation); hasta artık kabullenme aşamasındadır ve sigara içmenin onun için bir sorun

olduğunu düşünmeye başlar. Ambivalans bu evrenin en önemli özelliğidir. Bırakmayı hem istemekte

hem de reddetmektedir. Gelecek 6 ay içinde sigarayı bırakmayı düşünmektedirler. Bu evrede tedaviye

başvuru sıktır ve Motivasyonel Görüşme (MG) son derece yararlıdır. Karar verme evresinde

(Preperation); sigaranın onun için ciddi bir sorun olduğu ve bırakmak zorunda olduğunu

düşünmektedir. Nasıl bırakabileceği, nerelere başvurabileceği konusunda hazırlık yapmaktadır. Bu

evre kısa bir süre açık kalan pencereye benzetilebilir. Eyleme geçerse değişim devam eder. Aksi

taktirde farkındalık öncesine geri döner. Eyleme geçme yönünde değişimi sağlamak bizlerin görevidir. Gelecek 30 gün içinde sigara bırakma hazırlığı yaparlar. Eylem ve idame evresinde (Action and

Maintenance); artık sigarayı bırakmıştır. Altı aydan daha uzun bir süre geçmiş ise idame evresindedir.

Amacımız değişimin devamını sağlamak ve relapsı önlemektir. Değişimi gerçekleştirmek devam

edeceğini göstermez, değişimi sürdürmek gereklidir. Farkına varma Farkındalık öncesi Çıkış Karar

verme İdame Relaps Eylem Şekil 3: Değişim Evreleri (Procesca & DeClimenta). K 112 Tijen Şengezer

Relaps’da ise; tekrar sigara içmeye başlamıştır. Kayma ve relapslar doğal kabul edilmelidir. Çemberin

tekrar dönmesi sağlanmalı, bu aşamada takılıp kalınmamalıdır. Cesaretlendirme yönünde MG

yapılmalıdır (8). Bırakma ve bırakmayı sürdürme evresinde olanlar için relaps sık gördüğümüz ve

hastalığın doğal seyrinde var olan bir durumdur. Bırakmayı düşünme aşamasında olanlardan %5’i

relaps olmadan sürdürme aşamasında kalırlar. Yeniden başlayanların %15’i düşünmeme, diğer %85’i

düşünme ve hazırlık aşamalarına dönüş yapmaktadır. TTM bireysel davranış değişikliğini bir süreç

olarak değerlendirmekte ve dışarıdan baskı yoluyla dayatılmış değişimin tersine, isteğe bağlı gelişen

değişim olgusuna odaklanmaktadır. Ayrıca bireylerin eski davranışlarına dönebileceğini kabul

etmektedir. Bırakma yönünde düşünceleri olsa bile, yardım almayanların iki yıl süresince bırakma

öncesi evrelerde kaldıkları ve bırakmak için harakete geçmedikleri saptanmıştır. Oysa bu evredeki bir

sigara içicisi uygun kısa müdahale ile bırakma aşamasına atlayabilir (10). Davranış değişimini

gerçekleştirmek için 10 yöntem örnek verilecektir. Bunlardan ilk beşi bilişsel, son beşi davranışsal

yöntemlerdir (10). 1. Bilinçlenme: Hastalar sigara içme davranışının olumsuz taraflarının farkına

varmaya ve bu olumsuzlukları kabul etmeye başlamışlardır. Sigaranın zararları ve nasıl bırakılacağını

öğrenir. 2. Duyusal uyarılma: Sigara içme davranışı ile ilgili paylaşarak ya da aldığı çevresel

uyaranların etkisi ile rahatsızlık hisseder. Sigaranın zararlarına yönelik uyarılar keyfini kaçırır. 3.

Kendini yeniden değerlendirme: Sigara hastası bilişsel olarak kendisini ve sağlıksız davranışını hayal gücünü kullanma, değerlerini tartma, sağlıklı rol modelleri ve benzetmeler ile yeniden değerlendirir.

Kendini rahatsız hisseder. 4. Sigara içen birey çevreyi nasıl etkilediği üzerinde düşünmeye başlar.

Çevreye zarar verdiğini düşünür. 5. Kendisi ile anlaşma: Sigara içme davranışı ile baş edebilmesi ve

bırakma konusunda kendine güven duyması bireysel özgürleşmenin göstergesidir. Sigara içmemek

için kendisine söz verir. 6. Destekleyici ilişkiler: Güven sağlayan, destek sunan, kabul edici ilişkilerdir.

İhtiyacı olduğunda kendini dinleyecek birilerinin olması güven duygusunu destekler. 7. Karşıt

koşullanma: Değişen sağlıksız davranışın yerine koyacağı sağlıklı davranışlara odaklanır. Sigara içmek

yerine yapabileceği sağlıklı davranışları keşfeder. BÖLÜM 14 | Sigara Bırakma Tedavisinde Bilişsel

Davranışçı Yöntemler 113 K 8. Güçlendirme (ödüllendirme): sigarasız kaldığı zamanlar için kendine

ödül vererek güçlendirebilir 9. Uyaranların kontrolü: Sigaraya tekrar başlamayı önlemeyi amaçlar.

Çevrenin yeniden düzenlenmesi, destek gruplarına katılma gibi uğraşlar uyaran kontrolünü sağlamaya

yarar. Örnrğin hatırlatan şeylerin evden uzaklaştırılması. 10. Sosyal özgürleşme: Bağımlı davranıştan

kurtulmak, kişiyi sosyal baskıdan kurtararak özgürleştirir. Toplumun sigara içenleri onaylamama

konusunda değiştiğini farkeder. Sigara içmenin stresi azalttığı pek çok içenin inandığı bir yanlış

inançtır. Stresi azaltmak ve yönetmenin başka pek çok yolu vardır. Elinizde bir stress topu taşımak, su

içmek, nefes agzersizleri ya da stresi azaltmaya yönelik egzersizler işe yarayacaktır. Sigara bırakma

sürecinde bilişsel ve davranışsal müdahalelere örnekler: • Kayıt tutma, • Bırakma günü belirleme (özel

bir gün olabilir), • Aile ve arkadaş desteği alma, • Sigarayı bırakmak isteme nedenlerinin listesini

yapma, • Sigarayı bırakınca sağlayacağı yararların listesini yapma, • İçmeyi erteleme, • Marka

değiştirme, • Sigara içen kişilerden ve sigara içilen yerlerden bir süre uzak durma, • Sigarayı sadece

açık havada içme, • Kısa süreli gideceği yerlere yanına sigara almadan gitme, • İçtiği sigara bitmeden

yenisini almama, • Sınırlı sayıda sigara taşıma, • Sigarayı yarıda söndürme, • Sigara içme davranışı ile

aynı anda yürütülmesi olası olmayan etkinlikler önerilir: – Duş yapmak – Koşmak – Spor yapmak – Diş fırçalamak – Sakız çiğnemek • Elleri oyalayıcı uğraşlar (anahtarlık, stres topu, el işi) • Bol sıvı alımı (su,

meyve suları, bitki çayları) • Bol fizik egzersiz önerilir. • Sigarayı bıraktıktan sonra, haftalık, aylık sigara

paralarını biriktirerek o pa- K 114 Tijen Şengezer rayla kendine ya da sevdiklerine bir armağan alması,

bir yemeğe, eğlenmeye giderek kendini ödüllendirmesi önerilir. Bırakma süresinde karşılaşılan

yoksunluk semptomları sağlıklı bir yaşam tarzının benimsenmesi ve bu sorunların hekim ile paylaşılıp

çözüm aranması gerektiğinde farmakolojik tedavinin eklenmesi ile aşılabilir. Yeterli uyku, egzersiz,

sağlıklı yiyecekler ile dengeli beslenme, stres topu, nefes egzersizleri, yoga, meditasyon veya kişilerin

kendilerine iyi gelen kendi keşfettikleri uğraşlarla gevşeme ve stresi azaltma çabaları iyi gelecektir.

Sıcak bir banyo, yeni bir kitap, seyretmek istediği bir film hem kendilerini daha iyi hissetmelerine hem

de sigara içme isteklerine iyi gelecektir (Tablo 1) (11,12). Tablo 1: Yoksunluk semptomlarında

hastalara önerebileceğiniz bilişsel ve davranışsal müdahalelere örnekler Yoksunluk bulgusu Bilişsel-

davranışsal terapi Başağrısı Yeterli uyku uyuduğunuzdan, düzenli beslendiğinizden ve yeterli fiziksel

aktivite yaptığınızdan emin olmalısınız Öksürük Yeterince su için, bir kaşık bal, ılık çaylar, meyve suları,

buhar kürleri faydalı olacaktır. İştah artışı/ kilo alımı İştah artışı ve birkaç kilo almak beklenen yan

etkilerden olup, aşırı gıda tüketimi olmadığı taktirde kilo alma problemi yaşanmayacaktır. Hafif ve

düzenli fiziksel aktivitelere başlamak, bol miktarda su tüketmek, sebze, meyve ve düşük kalorili

sağlıklı atıştırmalıklar tüketmesi uygundur. Alınan birkaç kilo bir süre sonra verilebilecektir. Craving

(aşerme) 4 D stratejisi:1) sigara içmeden önce geciktirebildiğiniz kadar geciktirin (delay) 2) on kez

derin nefes alıp yavaşça verin, rahatlamaya çalışın (deep breathing) 3) Su içmek sigaranın yerine

ağzınıza alacağınız en sağlıklı alternatiftir. Üstelik vücudunuzdaki toksinleri de uzaklaştırır (drink

water). 4) Dikkatinizi dağıtmak için yürüyüşe çıkmak, müzik dinlemek, televizyon seyretmek gibi

uğraşılar bulun (do something else) Konsantre olmakta güçlük Konsantrasyon güçlüğünü yenmenin

en iyi yolu yine zihninizdir. Bunu bir beyin egzersizi olarak düşünün, konsantrasyonu artırmanın en iyi

yolu denemektir. Yoga , meditasyon vb işe yarayacaktır. İyi uyuduğunuzdan, dengeli beslendiğinizden

ve yeterli egzersiz yaptığınızdan da emin olmalısınız. Grip benzeri semptomlar En iyi tedavi dinlenme

ve hidrasyondur. Yeterli su içtiğinizden ve uyuduğunuzdan emin olun Ruhsal durumda değişiklikler

Bırakma ile ilgili olumlu düşüncelere odaklanmaya çalışın, yararlarını kendinize hatırlatın, sizi mutlu

eden şeyleri hayatınıza sokmaya çalışın, müzik dinleyin, yürüyüşe çıkın, sevdiğiniz arkadaşlarınızla

görüşün BÖLÜM 14 | Sigara Bırakma Tedavisinde Bilişsel Davranışçı Yöntemler 115 K Kimi

bağımlılarda, ‘sigarayı bırakınca bir daha asla içemiyeceğim’ düşüncesi kaygı yaratır ve stresi

artırabilir. Hatta bu düşünce bırakmaktan kaçınma davranışına bile neden olabilir. Bu hatalı bir

düşüncedir, çünkü eğer isterse, sigaraya kolayca ulaşabilir, satın alıp içebilir. Sigara içmemek kendi

seçimidir, kontrol kendisindedir. Kontrolün kendisinde olduğunu isterse içmeyi seçebileceğini

düşünen bir kişi güçlü hisseder ve içmemeyi seçme ihtimali daha yüksektir. Bağımlılık tedavisinde

amacımız bağımlılık yapan maddenin bir daha kesinlikle kullanılmamasıdır. Yasaklanmış maddenin

bir kez kullanımı bile “nüks” olarak kabul edilmektedir. Bu “hep ya da hiç” biçimindeki hatalı düşünce

biçimi, kişiyi bir uçtaki “kesin denetim” noktasından, diğer uçtaki “denetim yitimi” noktasına

götürmektedir. Oysa bir-iki kez sigara içme, yalnızca bir “hata” dır (lapse) ve bırakılmış eski davranışın

yinelendiğini gösterir. Bunun “nükse” (relapse) dönüşebilmesi için hataların (lapse) ardı ardına

yinelenmesi gerekir. Nükse yol açmamak için, sarkaç modelinin tersine daha insancıl ve esnek bir

tutum yararlıdır (Şekil 4). Tedavi süresince yapılan bir hatanın, nükse dönüşüp dönüşmeyeceğini

belirleyen, kişinin hatası ile ilgili bilişsel tepkilerdir. Ben iradesizim, kontrolsüzüm yerine ‘Benim bir

sigara içmem, iradesiz olduğumu değil, hata yaptığımı gösterir, bu hatayı yinelemezsem amacımı

gerçekleştirebilirim’ şeklinde düşünce geliştirilebilmesi bırakma sürecinde işe yarayacaktır (13).

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.